0114 - Van deelregulering naar integrale bekostiging

0114 - Van deelregulering naar integrale bekostiging

28februari2018

 

De invloed van integrale bekostiging op de verbondenheid van medisch specialisten aan ziekenhuizen
De afgelopen jaren is er veel discussie geweest over de juridische en fiscale positie van medisch specialisten. Veranderingen in wet- en regelgeving hebben onder meer geleid tot nieuwe dienstbetrekkingen tussen specialisten en ziekenhuizen.

Vóór 1 januari 2015 waren medisch specialisten aan ziekenhuizen verbonden via een ambtelijke aanstelling (bij universitaire medische centra), een arbeidsovereenkomst (bij loondienst) of een toelatingsovereenkomst (voor vrijgevestigde medisch specialisten). In reactie op de invoering van de integrale bekostiging per 1 januari 2015 hebben medisch specialisten hun verbondenheid met het ziekenhuis moeten herstructureren. De ambtelijke aanstelling en het loondienstmodel zijn hierbij blijven bestaan. Vrijgevestigde medisch specialisten zijn veelal met een ziekenhuis verbonden via het samenwerkingsmodel of het participatiemodel.

Dit artikel zal eerst de financieringssystematiek beschrijven zoals deze voor 1 januari 2015 was geregeld. Daarna zal worden ingegaan op de wijzigingen in de bekostiging van de zorg en de noodzaak om de relatie tussen medisch specialisten en het ziekenhuis te herstructureren. Tot slot zal nader worden ingegaan op de huidige relatie tussen medisch specialisten en het ziekenhuis.

Situatie tot 1 januari 2015 – Deelregulering

Tot 1 januari 2015 kon de medisch specialist op drie manieren aan een ziekenhuis verbonden zijn, te weten op basis van een ambtelijke aanstelling, een arbeidsovereenkomst of door middel van een toelatingsovereenkomst.

De ambtelijke aanstelling is enkel van toepassing op specialisten werkzaam in universitaire medische centra en wordt beheerst door het ambtenarenrecht en de cao Universitaire Medische Centra.[1] Doordat de invoering van de integrale bekostiging geen invloed heeft (gehad) op deze categorie, zal deze verder buiten beschouwing worden gelaten.

Arbeidsovereenkomst

Indien een medisch specialist in loondienst is van een ziekenhuis, zijn de arbeidsrechtelijke bepalingen uit titel 10 boek 7 Burgerlijk Wetboek van toepassing. Verder zijn het ziekenhuis en de medisch specialist gebonden aan de cao Ziekenhuizen, waarvan de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten (AMS) onderdeel uitmaakt. Ook werd tot 1 januari 2015 gebruik gemaakt van het Document Medische Staf, dat de samenwerking tussen het bestuur van het ziekenhuis en de medische staf regelde. Hierin was bijvoorbeeld bepaald dat medisch specialisten in loondienst ondergeschikt waren aan het ziekenhuis en daarom de aanwijzingen van het betreffende ziekenhuis dienen op te volgen (uiteraard wel met behoud van hun professionele autonomie en de daarbij behorende zelfstandige verantwoordelijkheid voor hun handelen). Tot slot stelt het ziekenhuis de inkomsten vast en draagt het werkgeverspremies af.

Toelatingsovereenkomst

De toelatingsovereenkomst stamt uit de tijd dat een buiten een ziekenhuis werkende medisch specialist het recht had om zijn patiënten op te nemen en te behandelen in ziekenhuizen die hiervoor de faciliteiten boden.[2] Medisch specialisten werden hierbij gezien als aparte en vrijgevestigde spelers in het zorgstelsel.
Het gangbare organisatiemodel voor de vrijgevestigd medisch specialist was de specialistenmaatschap. Binnen een ziekenhuis waren vaak verschillende maatschappen actief, elk met hun eigen specialisme. Deze maatschappen hadden zelf geen directe juridische relatie met het ziekenhuis; enkel de medisch specialisten zelf, de maten van de maatschap, hadden een toelatingsovereenkomst met het ziekenhuis.

Binnen het organisatiemodel van de specialistenmaatschap werden door het ziekenhuis en de medisch specialisten ieder hun eigen verrichtingen en hun (gereguleerde tarieven) bij de zorgverzekeraar gedeclareerd. Er vonden dus twee financieringsstromen plaats, één van het ziekenfonds naar het ziekenhuis en één afzonderlijke financieringsstroom naar de medisch specialist. Voor veel specialisten was deze zelfstandige honorariumaanspraak een drijfveer om zelfstandig ondernemer te zijn en zich te voegen in een specialistenmaatschap in plaats van in loondienst te gaan bij een ziekenhuis. 

Situatie na 1 januari 2015 - Integrale bekostiging

Met de invoering van de integrale bekostiging op 1 januari 2015 veranderde de bekostigingssystematiek van de zorg. Doel van deze systematiek was om meer vrije onderhandeling te creëren over de prijzen tussen het ziekenhuis en de zorgverzekeraar. Daarbij zou het ziekenhuis meer vrijheid krijgen om kapitaal en arbeid zo flexibel en efficiënt mogelijk in te zetten. Sindsdien betalen patiënten en zorgverzekeraars niet meer apart voor de ziekenhuiskosten en de honoraria van de medisch specialist, maar wordt alles in één integraal tarief ondergebracht. Ook wordt er niet meer apart onderhandeld tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars enerzijds en medisch specialisten en zorgverzekeraars anderzijds, maar vinden de prijs- en kwaliteitsonderhandelingen alleen nog maar plaats met het ziekenhuis. Het ziekenhuis is vervolgens intern verantwoordelijk voor het betalen van de medisch specialisten.[3]

Voor de vrijgevestigde specialisten had deze integrale bekostiging ingrijpende gevolgen. Door het vervallen van de zelfstandige honorariumaanspraak op de zorgverzekeraar zouden specialisten voortaan in onderhandeling moeten treden met het ziekenhuis over hun honorering, met als gevolg een einde van hun ondernemerschap in fiscale zin. Tegelijkertijd werd door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) sterk gestuurd op een systeem waarbij medisch specialisten in loondienst van het ziekenhuis zouden treden. Tegen deze plannen kwam veel weerstand vanuit de medisch specialistische hoek. Daarom werden in de praktijk verschillende modellen ontwikkeld om de ondernemersstatus te kunnen behouden. Deze hebben uiteindelijk geleid tot het samenwerkingsmodel en het participatiemodel. Daarnaast bleef de mogelijkheid bestaan tot het in loondienst treden bij een ziekenhuis (arbeidsovereenkomst). 

Loondienst

Met betrekking tot loondienst zijn dezelfde regels van toepassing als voor 1 januari 2015. Wel heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een subsidieregeling opgesteld (‘Overgang integrale tarieven medisch specialistische zorg’) waardoor vrijgevestigde medisch specialisten bij de overstap naar loondienst aanspraak konden maken op een subsidie. Doel hiervan was om vrijgevestigde medisch specialisten in loondienst te laten treden.[4]

Samenwerkingsmodel

Bij het samenwerkingsmodel wordt een samenwerkingsovereenkomst gesloten tussen het ziekenhuis en de medisch specialisten, die zich organiseren in een medisch specialistisch bedrijf (MSB). De door de medisch specialisten uitgeoefende praktijken worden ingebracht in het MSB. Deze inbreng geschiedt veelal door de tussenkomst van een persoonlijke holding BV. Het MSB sluit vervolgens een samenwerkingsovereenkomst met het ziekenhuis. In deze overeenkomst kunnen onder meer afspraken worden gemaakt over het zorgprofiel, continuïteit, middelen, personeel, administratie, financiën,  administratie, duur en beëindiging.[5]

Participatiemodel

In tegenstelling tot het samenwerkingsmodel, waarbij het ziekenhuis en de medisch specialisten een opdracht-leverancier-relatie aan gaan, geldt voor het participatiemodel dat medisch specialisten deelnemen in de eigendomsstructuur van het ziekenhuis. Hiervoor moet voldaan zijn aan twee voorwaarden: er moet sprake zijn van deelname in de zeggenschap en er moet sprake zijn van deelname in het economisch belang (resultaat/vermogen) door middel van het (mede)lopen van risico.

Integrale bekostiging: twee jaar later

Twee jaar na de invoering van de integrale bekostiging is gebleken dat vrijgevestigde medisch specialisten vrijwel uitsluitend hebben gekozen voor het samenwerkingsmodel.

Minister Schippers (ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) beschouwt het samenwerkingsmodel als een goede tussenstap op weg naar meer gelijkgerichte samenwerking, maar ziet het samenwerkingsmodel niet als eindmodel. Haar voorkeur gaat uit naar een model waar ziekenhuizen en medisch specialisten meer op één lijn zitten, op zowel inhoudelijk, organisatorisch als zakelijk niveau. Derhalve heeft Schippers verzocht om onderzoek te doen naar de mogelijkheden om (het gebruik van) het participatiemodel te bevorderen. Dit heeft geresulteerd in het rapport “Onderzoek mogelijkheden tot bevorderen participatiemodel” van 14 april 2017 (het Rapport).[6] In het Rapport worden de voornaamste obstakels voor succesvolle verspreiding van het participatiemodel behandeld.

Verbod winstoogmerk

Hoewel het Rapport geen uitspraak doet over de wenselijkheid van winstuitkeringen, wordt met name het verbod hierop als één van de belangrijkste belemmeringen gezien voor de totstandkoming van het participatiemodel. Het participatiemodel gaat immers uit van medisch specialisten als aandeelhouder (of andersoortige participanten) die mogelijk dividend ontvangen als vergoeding voor het beschikbaar stellen van eigen vermogen. Door het winstuitkeringsverbod is het echter niet mogelijk om rendement uit te keren aan degene die in een zorginstelling met risicodragend eigen vermogen zouden wensen te investeren, waardoor medisch specialisten niet bereid zijn om risicodragend te participeren.

In het Rapport worden aanbevelingen gedaan tot modernisering, vereenvoudiging en verduidelijking van het huidige winstuitkeringsregime zoals vastgelegd in de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Hiervoor zou het Wetsvoorstel Vergroten Investeringsmogelijkheden medisch-specialistische zorg (VIMZ), waarin het verbod op het winstoogmerk onder specifieke voorwaarden wordt opgeheven, uitkomst kunnen bieden.

Verder zou het belastingheffingsregime moeten worden aangepast. Ziekenhuizen zijn nu veelal vrijgesteld van vennootschapsbelasting, BTW en overdrachtsbelasting. Bij winstuitkering vervalt deze vrijstelling. Voorgesteld wordt om de fiscale ongelijkheid weg te nemen door een apart heffingsregime op te stellen om het verschil in belastingheffing te overbruggen.

Overigens kan er momenteel bij uitbesteding van zorg (onder voorwaarden) al wel winst worden uitgekeerd. In het Rapport wordt echter geconcludeerd dat deze structuren vaak onnodig bezwarend zijn. Daarnaast zouden de  voorwaarden en mogelijkheden onvoldoende kenbaar zijn.

Hierover hebben Kamerleden Leijten en Van Gerven vorig jaar september vragen gesteld aangaande deze structuren, omdat zij van mening zijn dat daarbij het verbod van winstuitkering wordt ontdoken.

Minister Schippers van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, wees dit van de hand en gaf daarbij aan dat WTZi-toegelaten instellingen in principe vrij zijn om anderen te betrekken bij het verlenen van zorg aan daartoe geïndiceerde cliënten. Een instelling kan bijvoorbeeld besluiten om een deel van de activiteiten uit te besteden aan een andere partij indien dit leidt tot betere of goedkopere zorg. Daarbij geldt nog steeds onder de WTZi dat de instelling wettelijk en privaatrechtelijk aansprakelijk blijft voor de geleverde zorg. Een instelling zal eventuele uitbesteding daarom kritisch moeten overwegen.[7]

Wet normering topinkomens

Lange tijd werd ook de Wet normering topinkomens (WNT) tot een belangrijk obstakel gezien voor medisch specialisten om zich middels een participatiemodel te organiseren dan wel om in loondienst te gaan. Alhoewel Schippers aangaf dat vrijgevestigd medisch specialisten gezien hun aard niet onder de WNT vielen, ervoeren vrijgevestigd medisch specialisten in het kader van (een keuze voor) het participatiemodel toch onzekerheid over de toepassing van de WNT. Dit kwam met name doordat zij in het participatiemodel meer naar het ziekenhuis ‘toe zouden bewegen’.

In het Rapport werden dan ook aanbevelingen gedaan om het onderscheid van de toepassing van de WNT bij loondienstspecialisten en vrijgevestigd medisch specialisten te verduidelijken, om de belemmering van het participatiemodel weg te nemen.

Na een lange periode van onzekerheid trad op 1 juli 2017 de Evaluatiewet WNT in werking[8]. Hierin werd voor het eerst wettelijk vastgelegd dat medisch specialisten buiten de werking van de WNT vallen. In de toelichting op het nieuwe artikel 1.5a van de WNT is dan ook het volgende opgenomen:

‘De in het Zorgakkoord (2013) gemaakte afspraak dat de WNT niet van toepassing is op medisch specialisten is in de wet verankerd’.
Met de invoering van de Evaluatiewet WNT is daarmee een belangrijke belemmering weggenomen voor medisch specialisten om zich te organiseren in een participatiemodel dan wel om in loondienst te treden.

Conclusie

Waar medisch specialisten tot 1 januari 2015 op drie manieren aan een ziekenhuis verbonden konden zijn, namelijk op basis van een ambtelijke aanstelling, een arbeidsovereenkomst of door middel van een toelatingsovereenkomst, bracht de invoering van de integrale bekostiging hier verandering in. Het vervallen van de zelfstandige honorariumaanspraak van medisch specialisten op de zorgverzekeraar betekende een einde van hun ondernemerschap in fiscale zin. Om toch een ondernemersstatus te kunnen behouden werden het samenwerkingsmodel en het participatiemodel ontwikkeld. Twee jaar na de invoering van de integrale bekostiging is echter gebleken dat vrijgevestigde medisch specialisten vrijwel uitsluitend hebben gekozen voor het samenwerkingsmodel.

Hoewel middels uitbestedingsconstructies (onder voorwaarden) winst reeds kan worden uitgekeerd, wordt het verbod op winstuitkeringen gezien als een belangrijke belemmering voor het op gang komen van het participatiemodel. (Demissionair) minister Schippers probeert langs verschillende wegen de keuze voor het participatiemodel en/of loondienst te bevorderen. De inwerkingtreding van de Evaluatiewet WNT is een belangrijke eerste stap. Het is nu afwachten hoeveel medisch specialisten in de toekomst de overstap zullen maken naar het participatiemodel dan wel in loondienst zullen treden.

 

[1] S.J. van IJsendoorn en I.J. de Laat, ‘De bijzondere positive van de medisch-specialist’, Arbeidsrecht 2009/11, p.21.

[2] Ph.S. Kahn, ‘De vrijblijvendheid voorbij. De wetenschappelijke vereniging als kwaliteitskeurmeester’, TvGR 2009/1, p.17.

[3] https://www.nza.nl/1048076/1048181/Monitor_Integrale_bekostiging_medisch_specialistische_zorg_2015.pdf

[4] https://www.nza.nl/104107/105773/953131/Monitor_Integrale_bekostiging_medisch_specialistische_zorg.pdf

[5] http://www.schaap.eu/de-medisch-specialisten-per-1-januari-2015/

[6] Te bereiken via: https://zoek.officielebekendmakingen.nl/blg-805289

[7] Beantwoording bereikbaar op: https://zoek.officielebekendmakingen.nl/ah-tk-20162017-449.html

[8] Overzicht wijzigingen bereikbaar op: https://www.topinkomens.nl/documenten/richtlijnen/2017/05/15/overzicht-wijzigingen-evaluatiewet-wnt

 

 

Burgerlijk recht, Verzekeringsrecht
mr. Vivian den Bakker

mr. Vivian den Bakker

advocaat Loyens & Loeff N.V.

Reageer op dit artikel

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

website by Primosite