ECLI:NL:CBB:2020:489

Datum: 28-07-2020

Onderwerp: Zorgverzekeringsrecht

Rechtsgebiedenregister: Gezondheidsrecht

Vindplaats: Extern

Wmg. Handhaving door NZa op verzoek van Stichting Zorghuis. Stichting Zorghuis had om handhaving verzocht, omdat volgens haar de vergoedingen die door Zilveren Kruis, FBTO en Avéro voor niet-gecontracteerde zorg bij restitutiepolissen worden uitgekeerd dusdanig beperkt zijn dat deze niet als restitutiepolissen aangeboden zouden mogen worden. Deze zorgverzekeraars hanteerden lijsten met door henzelf berekende bedragen, waarbij het gedeelte van een ingediende declaratie dat boven zo’n berekend bedrag uitkwam steeds automatisch werd afgewezen. NZa heeft vervolgens aanwijzingen opgelegd aan Zilveren Kruis en FBTO. Het College komt tot de conclusie dat NZa deze aanwijzingen terecht heeft opgelegd. Uit artikel 11 Zvw en artikel 2.2 Bzv volgt dat het uitgangspunt bij een restitutiepolis is dat de nota van de zorgaanbieder volledig wordt vergoed. Daarop bestaat slechts een uitzondering voor onredelijk hoge nota’s. Door een lijst met door henzelf vastgestelde bedragen als vast maximum te hanteren handelen de zorgverzekeraars in strijd met voornoemde bepalingen. Met het door de zorgverzekeraars gehanteerde systeem van berekening, waarbij die bedragen zodanig zijn vastgesteld dat niet meer dan ongeveer 95% van de ingediende nota’s wordt vergoed, staat geenszins vast dat een ingediende nota die boven die bedragen uitkomt “excessief” is. Niet aangetoond is dat de 5% hoogste nota’s steeds als onredelijk hoog dienen te worden aangemerkt. Het College verklaart de beroepen van Zilveren Kruis en FBTO ongegrond.